중부권 호국원 부지선정 평가단 신청서

※ 약력(프로필) 별도 첨부 가능

기관 및 단체명		직위
성명	(서명)	전공
주민등록번호		전화번호
주소
학력
관련분야 근무 및 경험

상기 본인을 중부권 호국원 부지선정 평가단으로 위촉하여 주시기 바랍니다.

2012년      월      일

기관명 및 사회단체명          (서명)