[별지 제4호서식] <개정 2012.12.5> (제1쪽)
건설업등록수첩
업종		등록번호
상호		대표자
주된영업소소재지		법인등록번호(생년월일)
국적 또는 소속국가명		등록일자
위 자는 「건설산업기본법」 제9조에 따른 건설업자임을 증명합니다. 년 월 일 ○○특 별 시 장 ○○광 역 시 장 ○○특별자치시장 [인] ○○도 지 사 ○○특별자치도지사
105㎜×148㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

(제2쪽)
변경사항
변경일	변경구분	변경내용	기록일 및 기록자(서명 또는 인)

(제3쪽)
행정처분사항 (시정지시·시정명령·영업정지·과징금·등록말소·과태료)
처분내용		사유		처분기관 (처분일)	기록일 및 기록자 (서명 또는 인)
건설업등록사항의 주기적 신고
신고일	신고수리일		차기 신고기간		기록일 및 기록자 (서명 또는 인)

(제4쪽) 시공능력
연도	공사의 종류	금액(백만원)	기록일 및 기록자(서명 또는 인)
공사금액의 하한
연도	공사의 종류	금액(백만원)	기록일 및 기록자(서명 또는 인)

(제5쪽)
주요공종별공사실적
연도별 공종별
토목	도로·교량
	댐
	항만
	공항
	철도·지하철
	하천·산림·농수산토목
	상·하수도
	그 밖의 토목공사 분야
건축	주거용
	상업용
	광공업용
	교육·사회용
	전통양식건축
	그 밖의 건축공사 분야
산업·환경설비	산업생산시설
	발전소
	쓰레기소각장
	하수·폐수종말처리장
	에너지저장·공급시설
	그 밖의 산업환경 설비공사분야
조경	수목원
	공원조성
	그 밖의 조경공사 분야
비고
기록연월일·기록자(서명 또는 인)