2020 안전산업 진흥 유공 표창 신청서

공적조서(개인)

(1)성 명											(한 자)
(2)생년월일											(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별											(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소	도로명 주소로 기재
(7)직 업										(8)소 속			법정 명칭
(9)직 급						(10)직 위							(11)대외직명
(12)근무기간	○년 ○월로 기재 예)23년5월									(13)공적분야			안전산업 진흥 유공
(14)공적요지(50자 내외)
공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급 시 기재되는 사항으로 주된 공적내용을 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 70자 이내로 작성할 것
(15) 추천훈격		기재하지 말것							(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속		조사자는 추천기관 과장급 이상										(18)직 위
(19)직 급												(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2020년 월 일
추 천 관 (추천기관의장 직인) (인)

* 대외직명란에는 기관별 대외직명 또는 직급을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
‘12.01.01~’13.12.31
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
2003.03.20	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
(29) 공 적 사 항
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 하며 반드시 2,000자 이상 작성 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

(29) 공  적  사  항

1. 공적조서(단체)

① 단 체 명	법정 단체명
② 법인 번호	13 자리	③ 사업자등록번호				10 자리
④ 주 소	단체 소재지의 도로명 주소로 기재(지번 주소는 상훈시스템 입력 불가능)
⑤ 연락처	지역번호 표기(연락가능한 담당자·실무자의 직통번호)
⑥ 대표자 성명
⑦ 추천훈격			⑧ 공적기간			○년 ○월로 기재 예)23년5월
⑨ 공적요지 (70자 이내)
핵심적 공적 사항을 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성
조 사 자
⑩ 소 속	조사자는 추천기관의 과장급 이상(○), 피추천인의 소속기관 과장(×)
⑪직위(직급·직급)		⑫ 성 명			직인, 서명 모두 가능 (인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2020년 월 일
추 천 관	직 위			성 명(추천기관의 기관장)			직인
추천관은 추천기관(최종 취합하여 행정안전부에 피추천인을 추천하는 기관)의 기관장(○), 피추천인의 소속기관 기관장(×)

⑬ 단 체 연 혁
시작년월~종료년월	이력사항
200506 ~ 201113	공적기간과 일치하도록하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
⑭ 과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
2003.03.20	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
. . .
⑮ 공 적 내 용
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 하며, 반드시 2,000자 이상 작성 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

⑮ 공 적 내 용

2. 공무원 인사기록 요약서

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8)일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9)별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직		15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직		16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격	기재하지 말것
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2020년 월 일 24) 기 관 명 : (피추천인의 소속기관의 장 직인) (직인)

3. 장관표창에 대한 동의서(개인)

장관표창에 대한 동의서

(피추천인(개인) 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 장관표창 대상자로 추천됨에 따라 행정안전부 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 장관표창 업무지침 상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 장관표창 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 서약합니다.

2020.    .    .

(피추천인 성명)                    (서명)

3. 장관표창에 대한 동의서(단체)

장관표창에 대한 동의서

(피추천기관(단체) 작성용)

□ 인적사항

기관명
소속(주소)		대표전화

□ 동의내용

위 기관(단체)은 장관표창 대상으로 추천됨에 따라 행정안전부 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 기관(단체)정보를 수집·보유하는 것, 장관표창 업무지침 상의 추천제한사유 확인을 위해 기관(단체)정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 장관표창 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 서약합니다.

2020.    .    .

(피추천기관명)                    (서명 혹은 관인)