중대재해 대응 자문 신청서
1. 기본정보
업체명		소재지
대표자		사업자 등록번호
담당자		전화
		휴대전화
		이메일
2. 자문신청
희망 전문가			※ 제공된 전문가 리스트 중 선택
사건 발생일시
사건 발생장소	예시) 경기도 00시 00로 123, 스타오피스텔 신축 현장
피해상황	사망 : 0명 / 부상 : 0명
사건개요	개조식으로 하되, 비교적 구체적으로 서술
3. 자문 비용 대한건설협회의 지원금*을 초과하는 비용은 당사에서 부담하겠습니다. *1회에 한하여 300만원(VAT포함) 범위내 실제 소요비용 ※(참고) 전체적인 대응을 위한 사건 수임은 업체가 법무법인 등과 별도로 협의할 사항임
< 개인정보 수집 및 이용 동의 > 신청인은 대한건설협회가 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다. 1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 상담 서비스 제공 관련 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 상기 항목 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 개인정보의 수집·이용 목적 달성시까지 4. 동의를 거부하실 수 있으나 동의 거부시 상담이 원활하게 이루어지지 않을 수 있습니다.
위와 같은 내용에 동의하고 자문서비스를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(대표자) (인) 대한건설협회 귀하
□ 제출방법 : 신청서를 이메일(kimhk@cak.or.kr)로 송부 □ 문 의 처 : 대한건설협회 기술안전실(02-3485-8272/7)