[서식1] 참여 신청서

「2026년 경기도 중소기업 ESG 진단평가 및 개선지원」

참여 신청서

기업 현황

기 업 명

대표자

주소

본사

공장

(해당 시)

법인등록번호

사업자등록번호

설립연월일

(사업자등록증명원상)

업태/업종

’24년 매출액

백만원

’25년 매출액

백만원

홈페이지

상시종업원수

(’25년 12월 기준)

명

주생산품

담당자 정보

성명

부서 및 직위

사무실번호

이메일

핸드폰번호

팩스번호

위와 같이 「2026년 경기도 중소기업 ESG 진단평가 및 개선지원」 사업을 신청합니다.

2026 년    월    일

기 업 명		대 표 자		(인)

(재)경기도경제과학진흥원장 귀하

[서식2] 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인 및 기업(신용)정보 수집․이용․제공․조회에 관한 동의서

□ 수집ㆍ이용 목적 및 범위

o (수집․이용목적) 경기도경제과학진흥원(이하 ‘진흥원’)이 운영 중인 홈페이지 회원가입, 민원처리, 중소기업 지원사업, 의견수렴, 홍보 등의 서비스 제공

o (수집․조회항목) 식별정보(기업명, 사업자번호), 재무상황(매출액, 종업원 수 등), 담당자 개인정보(성명, 연락처, 이메일 등)

o (수집․이용범위) 행정목적 달성에 필요한 최소한의 범위

o (보유 및 이용기간) 제공일로부터 목적 달성시까지(사업 참여 이전 3년부터 참여 이후 5년간 수집 가능)

□ 개인 및 기업(신용)정보처리 위탁

o 우리 진흥원에서는 행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있으며,

o 이 때 개인 및 기업(신용)정보와 관련된 내용을 당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 기업(신용)정보를 활용할 수 있으며,

o 개인 및 기업(신용)정보 활용 시는 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있습니다.

※ 신청인은 개인 및 기업(신용)정보 수집동의를 거부할 수 있으나 이 경우 지원사업신청이 제한될 수 있음

개인 및 기업(신용)정보 위탁ㆍ수탁에 동의합니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 개인 및 기업(신용)정보 제3자 제공

o 지원사업 관련 사항에 대한 의견수렴(정책 수립, 집행, 결과 확인, 만족도 조사 등)이 필요한 경우에 한하여

o 진흥원의 다른 부서, 경기도 및 진흥원의 사업을 수행하는 업체 등에게 개인 및 기업(신용)정보를 제공하여 활용할 수 있습니다.

※ 신청인은 개인 및 기업(신용)정보 제3자 제공을 거부할 수 있으며 다만, 이 경우 원활한 서비스제공이 제한 될 수 있음

개인 및 기업(신용)정보 수집ㆍ이용에 동의합니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

2026 년    월    일

기 업 명		대 표 자		(인)

(재)경기도경제과학진흥원장 귀하

[서식3] 청렴이행서약서

당사는 ｢2026년 경기도 중소기업 ESG 진단평가 및 개선지원｣ 사업과 관련하여 사업수행의 공정성을 기하고, 진단평가 및 개선지원 과업에 성실히 협조하기 위하여 다음의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

참여의 투명성 및 청렴 의무

․ 당사는 지원사업 선정을 위하여 허위 서류를 제출하거나 기업 정보를 조작하는 등 일체의 불공정한 행위를 하지 않겠습니다.

․ 당사는 어떠한 명목으로도 본 사업의 이해관계자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 제공받는 등 불공정한 행위를 하지 않겠습니다.

․ 당사는 타 기관에서 시행하는 유사사업과 중복하여 지원을 받지 않겠습니다.

․ 당사는 관련 법령과 제규정 등을 철저히 준수하여 사업을 진행하겠습니다.

2. 과업 수행 협조 및 사후 관리

․ 당사는 성공적인 진단·평가 및 개선을 위해 필요한 기초 자료를 성실히 제공하며, 수행기관의 현장 방문 및 자료 요청에 적극 협조하겠습니다.

․ 당사는 경기도경제과학진흥원의 사업 추진 절차를 준수하며, 사업 성과 분석을 위한 설문조사 및 자료 요청에 성실히 응하겠습니다.

․ 당사는 진단평가 결과로 도출한 개선 포인트를 경영 전반에 적극 반영하여 경기도 ESG 경영 확산에 기여하도록 노력하겠습니다.

3. 위반 시 조치에 대한 동의

․ 당사는 상기 서약 내용을 위반하거나 부정·부당한 방법으로 사업에 참여한 사실이 확인될 경우, 지원금 환수 및 향후 지원사업 참여 제한 등의 행정처분에 동의하며 이에 대한 이의를 제기하지 않겠습니다.

2026 년       월      일

기 업 명		대 표 자		(인)

(재)경기도경제과학진흥원장 귀하

「2026년 경기도 중소기업 ESG 진단평가 및 개선지원」

청렴이행서약서

[서식4] 제출서류 체크리스트

「2026년 경기도 중소기업 ESG 진단평가 및 개선지원」

제출서류 체크리스트

※ 각 파일에 직인 날인 후 체크리스트 순서대로 제출

항목	제출자료 목록	제출 시 ∨체크
필수제출	1. 참가 신청서
	2. 개인정보 수집 및 이용 동의서
	3. 청렴이행서약서
	4. 제출서류 체크리스트
	5. 지방세 납세 증명서 ☞ 접수일 기준 유효분에 한함
	6. 중소기업확인서 ☞ 접수일 기준 유효분에 한함
	7. 사업자등록증명	자동발급
	8. 최근 3개년(’23~’25년) 재무제표
해당업체	9. 공장등록증명 ☞ 공고일 이후 발급분
	10. 여성기업확인서 ☞ 접수일 기준 유효분에 한함
	11. 산업단지 RE100 참여기업 확인서
	12. 주4.5일제 시범사업 참여기업 확인 공문
	13. 경기도 가족친화 일하기 좋은 기업 인증서
	14. 경기도 임팩트유니콘 기업 선정 증서
▶ 본 지원신청서 및 관련 서류, 공고문의 내용을 모두 확인하였으며, 이에 동의하여 서명합니다. ▶ 필수 제출서류 누락 시 평가대상에서 제외되거나 미선정될 수 있으며, 모든 서류는 실제 보유 여부와 관계없이 제출기한 내 정상 제출하고 유효기간이 만료되지 않은 경우에만 인정됨을 확인합니다. ▶ 서류 보완 또는 추가 확인을 위하여 진흥원이 요청하는 자료 제출에 성실히 협조할 것에 동의합니다. 2026 년 월 일

기 업 명		대 표 자		(인)

(재)경기도경제과학진흥원장 귀하