각        서

국가를당사자로하는계약에관한법률시행규칙 제57조 제1항의 규정에 의하여 보증금으로 정부보관 유가증권 불입필통지서에 기재된 주식을 제출함에 있어 당해 주식이 위조가 아니며 만일 당해 주식의 진위에 관하여 앞으로 문제가 발생할 때에는 그에 관한 모든 책임을 본인이 지겠습니다.

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상호 또는 법인명칭 :                    전화번호 :

주              소 :

대      표      자 :

주민(법인) 등록번호 :

기 관 명 :

유가증권취급공무원 귀하

22221-21411일 210□×297□

□95.6.30. 승인 (신문용지 54 g/□)

【별지 제14호 서식】