[별지 제28호서식] <개정 2013.3.23>
건설공사 직접시공분 기성실적 전환신청서
신청인	상 호		대 표 자		(인)
			법인등록번호
	영업소소재지
			사업자등록번호
기존 실적신고 업종		실적전환 희망업종	연도	실적전환 희망금액 (직접시공금액)		건수
토목공사업 (토목건축공사업중 토목실적)			2007
			2006
			2005
		소 계
			2007
			2006
			2005
		소 계
건축공사업 (토목건축공사업중 건축실적)			2007
			2006
			2005
		소 계
			2007
			2006
			2005
		소 계
조경공사업			2007
			2006
			2005
		소 계
			2007
			2006
			2005
		합 계
법률 제8477호 「건설산업기본법 일부개정법률」 부칙 제4조 및 건설교통부령 제598호 「건설산업기본법 시행규칙 일부개정령」 부칙 제3조에 따라 건설공사 직접시공분 기성실적 전환을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국토교통부장관 귀하
첨부서류
1. 「건설산업기본법 시행규칙」 별지 제29호서식에 따른 건설공사 직접시공분 기성실적증명서와 직접시공을 증명하는 서류 2. 도급계약서 및 공사내역서
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))